健康状態
チェックシート

現地にお越しの前に参加者の方全員でご確認ください。

<健康チェックに関する注意事項とお願い>

ご健康状態のチェックにご協力いただきありがとうございます。
こちらは、ご参加の皆様に安全に沖縄の海をお楽しみいただくためのチェックシートです。
お手数ではございますが、代表者様はお連れ様のご健康状態の確認もお願いいたします。
ご本人に確認をお願いする場合は、下記URLをコピーしていただき、メールやLINE等でお連れ様へお送りくださいませ。

<マーメイドスイム体験のみにご参加のお客様へ>

マーメイドスイム体験は、ビーチでの写真撮影がメインとなりますので、
ご健康状態に制限はございません。お気軽にご参加ください。

<ご参加をお断りさせていただいている項目>

・妊娠中又はその可能性のある方
・高血圧の方、薬を服用している方
・糖尿病の方
・気胸になったことがある方※ダイビングにはご参加いただけません。
・心臓のご病気又は心臓の手術を受けたことのある方
・現在活動性のある喘息や発作をお持ちの方
※上記の項目に当てはまる方は、お客様の安全のためにお断りさせて頂いております。

下記項目に当てはまる方は、事前にショップへお問い合わせください。

※医師の診断書が必要な項目や、ご参加いただけない項目がございます。

現在、中耳炎、外耳炎にかかっていますか?

いままでに耳の病気をしたことがありますか?

難聴や身体のバランスがとれないといった障害(めまいやふらつき)になったことがありますか?

耳や副鼻腔の手術を受けたことがありますか?

現在、風邪をひいていたり、鼻づまりがあったり、副鼻腔炎や気管支炎にかかっていますか?

いままでに呼吸器系の病気、重度の花粉症やアレルギー、肺の病気にかかったことがありますか?

いままでに気胸になったことがありますか?また胸部の手術を受けたことがありますか?

現在、活動性の喘息がありますか?また肺気腫や結核になったことがありますか?

現在、運動能力や精神面に影響が起こり得る薬を服用していますか?

普段の行動に影響を与えるような健康上や精神上の問題がありますか?

妊娠をしている、もしくはその可能性がありますか?

結腸(大腸)切除の手術を受けたことがありますか?

心臓病や心臓発作の病歴がありますか?また、心臓や血管系の手術をしたことがありますか?

今までに高血圧症または狭心症になったことがありますか?また、現在血圧の治療薬を
服用していますか?

45歳以上の方にお聞きします。家系に心臓病や心臓発作の病歴を持つ方がいますか?

出血が止まりにくい病気、あるいは他の血液病の病歴がありますか?

糖尿病になったことがありますか?

気を失うことがあったり、けいれんやてんかんの病歴がありますか?また、これらの予防薬を
服用していますか?

ケガ、骨折、手術などで、現在でも背中、腕や足に後遺症が残っていますか?

閉所恐怖症、開所恐怖症の病歴や、パニック発作になったことがありますか?

<お気軽にショップへお問い合わせください!!>

何かご不明な点がございましたら、お気軽にショップへお問い合わせ下さい!!
ショップ電話番号:098-965-4515 受付時間 7:00~21:00

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